Sosyal Güvenlik Kurumunun bedelini ödemeyi reddettiği kanser ilaçları için açılan davalarda, ihtiyati tedbir veya yürütmenin durdurulması kararıyla ilaç bedelinin dava süresince SGK tarafından karşılanması mümkündür. Sürecin hukuki dayanağını ve izlenecek adımları özetledik.
Kanser tedavisinde kullanılan bazı ilaçların bedeli Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından karşılanmamaktadır. Bunun en sık nedenleri; ilacın Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) eki ödeme listelerinde yer almaması, hastalık için ruhsatlı endikasyonu dışında (endikasyon dışı) kullanılması ya da SUT’ta öngörülen kullanım koşullarının somut hastada tam olarak sağlanamamasıdır.
Bu ilaçların aylık maliyeti çoğu zaman hasta ve ailesinin karşılayamayacağı düzeydedir. Tedavinin ertelenmesi ise hastanın sağlığı ve yaşamı açısından geri dönülmez sonuçlar doğurabilir. Böyle durumlarda SGK’ya karşı dava açılması ve dava sonuçlanana kadar ilaç bedelinin SGK tarafından ödenmesi için ihtiyati tedbir talep edilmesi mümkündür.
Hukuki Dayanak
Anayasa’nın 17. maddesi herkesin yaşama ve maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkını, 56. maddesi sağlık hakkını, 60. maddesi ise sosyal güvenlik hakkını güvence altına almaktadır. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 63. maddesi uyarınca, genel sağlık sigortalısının hastalığının tedavisi için gerekli ilaçlar genel sağlık sigortası kapsamında finanse edilecek sağlık hizmetleri arasındadır.
Yargıtay ve Danıştay kararlarında; ilacın hastanın tedavisi için zorunlu olduğu, aynı etkiyi sağlayacak ve SGK tarafından karşılanan bir alternatifinin bulunmadığı ve hekim raporlarıyla tıbbi gerekliliğin ortaya konulduğu durumlarda, ilacın SUT listelerinde yer almamasının tek başına ödeme yapılmaması için yeterli bir gerekçe olmadığı kabul edilmektedir. Bu değerlendirmede kişinin yaşam hakkı ön planda tutulmaktadır.
Görevli Mahkeme: İş Mahkemesi mi, İdare Mahkemesi mi?
Kanser ilacı bedelinin SGK tarafından karşılanması amacıyla açılacak davalarda görevli mahkeme, hastanın sağlık yardımından yararlandığı sosyal güvenlik statüsüne ve uyuşmazlığın niteliğine göre belirlenir. Bu nedenle SGK tarafından verilen her ret kararına karşı aynı yargı yoluna başvurulmaz.
5510 sayılı Kanun’un 101. maddesi uyarınca, bu Kanun’un uygulanmasından doğan uyuşmazlıklarda kural olarak iş mahkemeleri görevlidir. SSK (4/a) veya Bağ-Kur (4/b) kapsamında sağlık yardımından yararlanan sigortalı ve emeklilerin, ilaç bedelinin SGK tarafından karşılanması talebiyle açacakları davalar bu kapsamdadır.
Buna karşılık, 5510 sayılı Kanun’un yürürlüğe girmesinden önce 5434 sayılı Emekli Sandığı Kanunu kapsamında iştirakçiliği bulunan ve 5510 sayılı Kanun’un geçici 4. maddesindeki geçiş hükümlerine tabi olan kişiler bakımından, ilaç bedelinin karşılanmamasına ilişkin uyuşmazlıklar idari yargıda görülür. Bu durumda SGK’nın ret işlemine karşı idare mahkemesinde dava açılması gerekir. Dolayısıyla kişinin yalnızca memur veya memur emeklisi olması yeterli bir ölçüt değildir; kamu görevine başlangıç tarihi ve tabi olduğu sosyal güvenlik hükümleri birlikte değerlendirilmelidir.
Hasta sağlık yardımından eşi veya başka bir sigortalı üzerinden yararlanıyorsa, bu hakkın dayandığı sosyal güvenlik statüsü de incelenmelidir. Görevli mahkemenin belirlenmesinde SGK kayıtları ve sağlık yardımından yararlanmanın hukuki dayanağı esas alınır.
İş mahkemesinde görülen davalarda, gerekli koşulların bulunması halinde ilaç bedelinin yargılama sırasında karşılanması için ihtiyati tedbir talep edilebilir. İdare mahkemesinde açılan davalarda ise geçici hukuki koruma, yürütmenin durdurulması talebiyle istenir. Bu iki koruma yolunun koşulları ve hukuki etkileri farklıdır; talebin kabulü somut olayın özelliklerine ve sunulan belgelere bağlıdır.
İhtiyati Tedbir Nedir, Nasıl Alınır?
Kanser davalarında asıl sorun zamandır. Yargılama aylar sürebilirken hastanın tedaviye beklemeden başlaması gerekir. İş mahkemesinde görülen davalarda bu noktada 6100 sayılı Hukuk Muhakemeleri Kanunu’nun (HMK) 389. maddesi devreye girer. Bu hükme göre, gecikme sebebiyle bir sakıncanın veya ciddi bir zararın doğacağından endişe edilmesi halinde uyuşmazlık konusu hakkında ihtiyati tedbir kararı verilebilir.
İhtiyati tedbir talep eden taraf, davasında haklılığını yaklaşık olarak ispat etmek zorundadır (HMK md. 390). Tam ispat aranmaz; mahkeme, sunulan belgeler ışığında talebin haklı görünüp görünmediğini değerlendirir. Kanser ilacı davalarında bu ispat genellikle şu belgelerle yapılır:
- Tedaviyi yürüten hekim ve mümkünse sağlık kurulu raporu,
- İlacın hasta için tıbbi gerekliliğini ve alternatifinin bulunmadığını gösteren açıklamalar,
- Endikasyon dışı kullanım söz konusuysa Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu onayı,
- SGK’nın ödeme talebini reddeden yazısı,
- İlacın bedelini gösteren fatura veya fiyat bilgisi.
Mahkeme talebi yerinde bulursa, dava sonuçlanıncaya kadar ilaç bedelinin SGK tarafından karşılanmasına karar verir. Bu karar SGK’ya bildirilir ve hasta, yargılama devam ederken ilacına SGK güvencesiyle ulaşabilir.
Yargılama Süreci
Tedbir kararından sonra yargılama devam eder. Mahkeme genellikle ilacın hasta için zorunlu olup olmadığı, alternatif bir tedavinin bulunup bulunmadığı ve ilacın hastalığın seyrine etkisi konusunda tıbbi bilirkişi incelemesi yaptırır. Davanın kabulü halinde ilaç bedelinin SGK tarafından karşılanmasına karar verilir. Hastanın dava öncesinde kendi imkanlarıyla ödediği ilaç bedellerinin de talep edilmesi mümkündür.
Dikkat Edilmesi Gerekenler
- Raporların içeriği belirleyicidir. Hekim raporunda ilacın neden gerekli olduğu, hangi alternatiflerin denendiği veya neden uygun olmadığı açıkça yer almalıdır.
- Zaman kaybedilmemelidir. SGK başvurusu ve dava hazırlığı tedavi planıyla eş zamanlı yürütülmelidir.
- Dava kaybedilirse SGK’nın tedbir kararı uyarınca ödediği bedelleri geri isteme ihtimali bulunduğundan, davanın tıbbi ve hukuki dayanaklarının en başta sağlam biçimde ortaya konulması önemlidir.
- Her hastanın tıbbi durumu, kullanılan ilacın SUT’taki durumu ve SGK’nın ret gerekçesi farklıdır; değerlendirme somut olaya göre yapılmalıdır.
Bu yazı genel bilgilendirme amacıyla hazırlanmış olup hukuki görüş veya tavsiye niteliği taşımaz. Yayım tarihinden sonra mevzuatta ve yargı kararlarında değişiklik olabilir. Somut durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.